本文作者：徐哲文中病例经许可编译自期刊 BMJ Case Reports，详见文末「阅读原文」
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此前《BMJ 病例报告》（BMJ Case Reports）就报道过一例因为肚子里的便便太大太多，导致下肢血流被截断，腹胀腹痛恶心腿痛甚至住进了 ICU 的病例。
右腿疼痛，居然是因为肚子里的便便
患者 57 岁男性，因「腹痛、腹胀逐渐加重 3 天」急诊入院。
患者在 3 天前出现腹痛、腹胀并逐渐加重，伴有恶心、便秘、右侧下肢疼痛并在过去 24 内出现运动障碍，急诊测量收缩压 80mmHg。无服用药物，无吸烟史，无已知心血管疾病危险因素。
查体：患者腹部僵硬、膨隆，无明显压痛。双侧大腿麻痹性水肿，右侧下肢皮温降低，局部缺血，无明显远端脉搏，右下肢运动功能明显下降。直肠指检有粪块嵌塞。
辅助检查：血红蛋白 145g/L，pH 7.08，碳酸氢盐12mmol/L，乳酸 11.4mmol/L，肌酐 163?mol/L，患者代谢性酸中毒。
腹部 CT 示患者骨盆明显扩张，乙状结肠内大量粪便嵌塞（图 1），导致右侧髂总动脉闭塞（图 2），输尿管中部受压，导致右肾积水和膀胱严重扩张。

图 1：乙状结肠内大量粪便嵌塞
（图源：BMJ Case Report）

图 2：右侧髂总动脉闭塞
（图源：BMJ Case Report）
鉴别诊断排除肠梗阻、腹主动脉瘤破裂和内脏穿孔，结合患者临床表现和辅助检查结果，在不进行腹腔内压力测量的情况下，明确患者为病因不明的大量粪块嵌塞而导致急性下肢缺血、严重代谢性酸中毒和肾功能不全，并伴有右侧髂总动脉闭塞，临床诊断为腹腔室隔综合征。
粪块嵌塞引发腹腔室隔综合征
室隔综合征，指在一个有限的解剖空间内压力增高后影响其组织器官的血液循环，进而对其功能及活性造成威胁。人们常熟知的发生在四肢的筋膜间隙综合征，也可能发生在眼球，颅腔和肾脏。
腹腔室隔综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）指因各种原因引起腹内高压（intra-abdominal hypertension, IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。
临床上 ACS 最易累及心血管系统、泌尿系统和呼吸系统。主要病理生理改变包括心输出量减少、周围循环阻力增加、少尿、无尿、呼吸道阻力增加、肺顺应性下降，甚至可能发生缺氧。
2006 年，腹腔间隔室综合征世界联合会（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome, WSACS）公布最新诊断标准显示，腹腔高压指腹腔内压力持续维持在 12mmHg 以上；腹腔室隔综合征指腹腔内压力持续维持在 20mmHg 以上，伴或不伴有腹腔灌注压小于 60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。[1]
在 ACS 的辅助检查中，CT 的诊断价值较高，诊断征象可表现为：1. 下腔静脉压迫、狭窄；2. 圆腹征阳性（腹部前后径／横径比例增高）；3. 肾脏压迫或移位；4. 肠壁增厚；5. 肠腔内外有液体积聚。
治疗方案：清除粪便，降低腹内压
在这例 BMJ 报道的病例中，医生对该 ACS 患者采取了如下治疗方案。
立即留置尿管行膀胱减压术。送往手术室，全麻下剖腹人工清除粪便约 2L。患者随后 ACS 症状消退，腹胀立刻消退，右腿血液循环迅速恢复，可触及足背和胫后动脉搏搏动明显。腹腔镜检查显示乙状结肠扩张，无明显异常。治疗效果显著。
此前有相关案例也显示，因腹内压急剧升高引起的腹腔室隔综合征可出现急性下肢缺血（Acute limb ischemia, ALI)，在这种情况下，治疗腹腔综合征可能是急性下肢缺血再灌注的最佳治疗方法。[2]
术后第 1 天，患者因右下肢再灌注损伤导致横纹肌溶解，出现急性肾损伤，需要接受为期 3 天的血液滤过处理。患者排便需要依赖定期使用缓泻剂。术后第 4 天，患者转出 ICU，并逐渐恢复右下肢运动功能。
肾功能恢复后，该患者于入院 23 天后出院，并计划接受结肠镜作进一步检查。直至出院，患者出现粪便嵌塞原因依然不明确，出院后，患者仍需持续使用缓泻剂通便。
作者建议：1. 腹腔间隔室综合征可能危及生命力，应当及时诊断并采取适当治疗以取得良好的患者预后。2. 对于合并腹胀和急性肢体缺血表现的患者，应考虑腹腔室综合征。3. 应针对病因量身定制腹腔综合征的治疗方法，不一定要行剖腹手术。4. 腹腔间隔室综合征导致的大便失禁也可提供肠道减压，无需进行手术减压。（责任编辑：刘昱）
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题图来源：图虫创意参考文献：1. compartment syndrome: The opinion of the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome[J]. Critical Care Medicine, 2007, 35.2. Maeda A , Wakabayashi K , Suzuki H . Acute limb ischemia due to abdominal compartment syndrome[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions, 2014, 83(1):141-143.
本文经 BMJ 出版集团许可编译自：Ho S, Krawitz R, Fleming B. Massive faecal impaction leading to abdominal compartment syndrome and acute lower limb ischaemia. BMJ Case Reports, 2018, 2018:bcr-2018-225202, 译者对编译的准确性负责。点击左下角「阅读原文」可访问原文。