文/中国老年保健协会全科医学与老年保健专业委员会常务委员 王世琴
某年轻男性跆拳道运动员。在跆拳道训练中，被队友拳击前胸，随即倒地不起，呼之不应。不到1分钟的时间，现场队医提着体外自动电除颤仪（AED）到达现场，迅速给患者行体外电除颤，患者抽动一下后，迅速清醒。大约3分钟后患者被扶起经急救车转运去医院。这个运动员很幸运，抢救及时，最终捡回了一条命。
怎么胸前打一拳，没太用力，就可能将人打死，听起来有些不可思议。该现象在医学上被称为心脏震荡(commotio cordis)，指一些无基础心脏病的患者，突然被低动能、非穿透性力量击打胸部心前区，造成的心脏停搏、心室纤颤及猝死，也被称为心脏震荡猝死综合征、或commotio cordis事件。
一、什么是心脏震荡
心脏震荡通常指伤者在运动过程中，胸部突然受到投射物撞击后，立即昏倒，或移动几步后倒地，发生心室颤动，发生过程仅几秒钟，但伤情却十分严重，多数伤者死亡。该综合征主要发生于儿童和青少年，多数在娱乐性或竞技性运动中发生，普通日常活动中发生者罕见；最常见于棒球赛，亦可见于曲棍球、垒球、兜网球、空手道及其它有硬物或肢体碰撞胸部的运动。
研究发现这种胸壁被打击后诱发的心室颤动，属于钝性心脏损伤，但又完全不同于心脏挫伤，后者损伤范围很广，从心内膜下或心外膜下的出血点或瘀斑，直致片状透壁心肌梗死。而心脏震荡的伤者尸检时心脏甚至主要脏器，均见不到损伤的痕迹，甚至心肌细胞也无损伤，血化验检查心肌损伤指标也不升高。过去由于致死的机制不清，从尸检中也找不出任何猝死的证据，曾一度造成神秘和恐惧感。
二、为什么会发生心室颤动？
人的心脏存在一个易损期，即心电周期中一个特定的时期。在此时期内给予心室的刺激极易引起一连串的室性心动过速甚至室颤。这个时期大致在体表心电图为T波升支的位置上。在心室的复极过程中，相邻近的心肌组织存在着复极程序的差异。在易损期内，一部分心室肌已完全恢复了应激和传导的正常功能，而另一部分心肌，虽然也已恢复了应激功能，甚至它的应激状态处于超常期，但是由于钠通道并未完全恢复，在应激后这部位心肌的除极波小而缓慢，激动的传导速度也缓慢，也就是存在着一个单向传导阻滞区。如果恰恰此时有一个刺激（例如早搏），则极易继发一系列的折返激动，从而导致室性心动过速或室颤。
病理生理学研究显示，心脏震荡的发病需要许多有关的变量“精确的同步发生”。一项以猪为模型的研究证明，钝力击打胸前部的时间及位置均需绝对精准，才能引发心室纤颤及猝死。虽然说钝力击打胸前心脏部位能够引起心室纤颤，但是最常见的区域是左心室的中央位置，其它的胸前区的打击则较少发生心室纤颤。
三、心脏震荡有何表现？
心脏震荡属于一种特殊类型的钝性心脏损伤，但其发病过程及临床特点又完全不同于一般的心脏损伤。在没有基础心脏疾病的情况下，外部物体无意识地对胸部钝性、非穿透性的击打（没有损伤肋骨、胸骨或心脏）触发的室颤或猝死事件才称为心脏震荡。主要表现为胸部击打后，迅速倒地，心跳、呼吸迅速停止，不及时抢救可发生猝死。致死原因主要是心律失常事件，由机械力作用于局部心肌导致电活动不稳定，进而引起室颤。第一个决定因素为打击部位，应直接打击心脏（靠近心影中央部位）。第二个决定因素为打击的时机，必须发生在一个很窄的窗口，T波升支达峰前10～20毫秒（只占心脏周期1%）。
有研究表明大约50%的心脏震荡事件发生于年轻的竞技性运动员（多数11～20岁），见于各种团体运动，垒球、棒球、冰球、足球和曲棍球；另外25%的心脏震荡事件发生于家里、操场或野外的娱乐性运动。还有大约25%的心脏震荡事件与运动无关，比如被马踢、操场飞行物体的撞击。心脏震荡通常是致命的，美国的研究中，仅有约25%的个体经过心肺复苏或除颤存活。
四、心脏震荡如何急救？
心脏震荡患者应优先进行电除颤。自动体外心脏除颤器是针对以下两种患者而设计的：一是心室颤动：心脏的电活动处于严重混乱的状态，心室无法有效泵出血液；二是心动过速：心脏因为跳动太快而无法有效打出充足的血液，通常心动过速最终会变成心室颤动。若不矫正，这两种心律失常会迅速导致脑组织损伤和死亡。每拖延一分钟，患者的生存率即降低10%。当遇到心脏震荡的病人时，应该是立即施行CPR（心肺复苏）→呼叫120，同时用自动体外心脏除颤器（AED）除颤→CPR5个周期→直到苏醒。
（一）心肺复苏术的要点：
1. 发现心跳、呼吸停止，立即进行心肺复苏术，以挽救生命。
2. 心肺复苏术包括口对口人工呼吸和胸外心脏按压。
3. 口对口人工呼吸的操作要点：头后仰，打开气道，捏住鼻孔，封住口唇，深吸一口气后，向口腔内吹气，每分钟12～14次。
4. 胸外心脏按压的操作要点：在胸骨下段垂直下压5cm左右，每分钟至少100次。
5. 单人徒手心肺复苏术，胸外心脏按压与人工呼吸按15：2进行；双人心肺复苏按5：1进行。
（二）心肺复苏终止指标：
1. 病人已恢复自主呼吸和心跳。
2. 心肺复苏进行30min以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。
3. 确定病人已临床死亡，医生判断预期无复生的可能。
五、如何预防心脏震荡？
（一）认识心脏震荡。发生于运动过程中的心脏震荡伤，导致运动员死亡的现象并不少见。公众和医疗团体需认识心脏震荡为年轻人猝死的重要病因，应知晓避免胸部击打的重要性，教育竞技性运动员如何避免球直接击打胸部。
（二）改善商业用球的设计，降低球的硬度，可为软核或非实心球。动物实验证明，设计为软橡胶的棒球即使是在最容易诱发心脏震荡的撞击速度和部位，也能明显地减低心脏震荡的发生率。还有一项研究是以球速50公里/小时的模拟棒球击打猪，结论是预后与力道成反比关系，而与球的硬度成正比关系；一般棒球产生心室纤颤的机率是35%，木质棒球是90%，极软棒球是8%，较软棒球是22%，稍软棒球是29%。
（三）胸部保护装置的使用也很重要。胸部保护措施能够防止运动员的胸部直接损伤，但人的模拟实验证明，市售的几种胸部保护装置尚不能减少心脏震荡伤发生，其设计均没有减少打击时心脏左心室峰压而减少心室颤动的出现；所以目前研究的焦点是胸壁装置的合适厚度以及硬度，以分散降低撞击后的能量。
（四）公共场所和训练场应广泛放置自动体外心脏除颤器（AED）。由于对心脏震荡的认识不足及心肺复苏措施不当，心脏震荡发生后的救治成功生存率约为15%左右。多数学者认为对这类致死性创伤，现场立即胸外除颤，可能是惟一有效的救治措施。动物实验研究也发现，心室颤动发生后1~2分钟，除颤成功率分别为100%和92%，心室颤动发生4分钟后仅有46%除颤成功，6分钟后仅为25%。尽管如此，由于心脏震荡的发病特点，广泛应用除颤措施来救治心脏震荡伤目前尚并不现实，因而研究和实施切实可行的措施，应对预防心脏震荡伤的发生，显得更为重要。

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