老年人占外科手术患者的比例越来越大，占比逾1/3。随着外科和麻醉技术的进步，加上术前风险评估的优化，手术已更加安全，严重并发症的发生率大幅降低。然而，围手术期如何有效保护衰老的大脑还知之甚少。老年患者术后谵妄的发生率为20％～45％。心脏手术三个月术后认知功能障碍发生率为20％～50％，非心脏手术患者术后认知功能障碍为5％～55％。术后认知功能障碍不是临床诊断，而是通过神经心理学量表测试测得的术后认知能力下降所定义的状态。因此，不同研究人员采取的神经心理学量表标准不同，导致发生率不同。目前，关于如何有效预防、治疗术后谵妄和术后认知功能障碍知之甚少。谵妄与持续脑功能受损有关，导致认知能力下降和痴呆风险增加，住院时间延长，身体机能下降，甚至死亡。以往研究发现术后谵妄和术后认知功能障碍有时在同一患者中发生，提示两者可能具有相同的病理生理改变，但两者之间的关系尚不清楚。SAGES研究组通过调查术后6个月内认知功能障碍的发生率，以评估择期非心脏手术的老年患者发生术后谵妄与术后认知功能障碍之间的关系。研究结果刊发于2019年9月Anesthesiology杂志。
背景
术后谵妄（Postoperative delirium）与术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction）有相同的危险因素，且两者可同时发生在同一患者身上。术后谵妄和术后认知功能障碍是两种独立的疾病，还是认知功能紊乱发展过程中的两个阶段尚未确定。本研究旨在探究术后认知功能障碍的发生率，以及其与术后谵妄的关系。研究者提出术后谵妄是术后认知功能障碍的重要危险因素之一的假设。
方法
本研究数据来自一项关于非心脏手术后患者认知功能状态的观察性研究（the Successful Aging after Elective Surgery study，SAGES）。
SAGES研究纳入标准：哈佛大学附属的两所学术医疗中心接受择期手术（全髋或膝关节置换，腰椎、颈椎或骶椎椎间盘切除术，下肢动脉搭桥手术，腹主动脉瘤开腹修复术，开腹或腹腔镜下结肠切除术），年龄≥70岁，能讲英语，语言沟通无障碍，预计住院时间≥3d，并且可以进行面对面随访。
排除标准：谵妄病史，3个月内住院史，失明，严重耳聋，病情处于终末期，精神分裂症或精神病史，酗酒或戒酒史，以及痴呆。
谵妄评估：采用谵妄评估量表（confusion assessment method，CAM）对术后患者每日进行术后谵妄的评估，直至其出院。
术后认知功能障碍评估：不同于术后谵妄，术后认知功能障碍没有统一的评估标准，此研究采用国际术后认知功能障碍研究（the International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction）的方法评估术后认知功能障碍。并分析术后谵妄与术后1、2、6个月认知功能障碍之间的关系（表1）。
表1 本研究对认知功能评价所采用的量表
结果
研究对象： 共入选551例患者，女性占58％（320/551），平均年龄77±5岁。大多数手术患者术前没有认知障碍（改良的精神状态评分为93.6±5.3）。手术以骨科矫形术最多见（81％，444/551），其次是胃肠道（13％，71/551）、血管外科（6％，34/551）。手术麻醉方式以全身麻醉（85％） （455/551）为主（表2）。
表2 纳入患者的一般资料
术后神经认知功能改变：术后谵妄发生率24％（134/560； 95％CI，21-28）。术后认知功能障碍在术后1个月发生率为47％（256/548； 95％CI，43-51），术后2个月为23％（123/536; 95％CI，19–26），术后6个月为16％（85/528; 95％CI，13-19）（表3）。术后谵妄与术后认知功能障碍均发生的患者占比: 术后1个月为14％（75/548; 95％CI，11-17），术后2个月为6％（31 / 536； 95％CI，4-8）、术后6个月为（4％，23/528； 95％CI，3-6（表3，图1）。
表3 随访期内院内POD及POCD的发生情况
图1 随访期内院内POD及POCD的发生率
术后谵妄与术后认知功能障碍之间的一致性差（kappa系数，κ= .02–.11）。合并术后谵妄的患者，术后1个月发生认知功能障碍的相对风险升高（RR= 1.34; 95％CI：1.07-1.67，P = .010），术后2个月认知功能障碍发生与术后谵妄无关（RR= 1.08; 95％CI:0.72-1.64，P = .699）、6个月（RR= 1.21; 95％CI:0.71-2.09，P = .489）。
结论
术后谵妄显著增加术后1个月认知功能障碍的风险，但与非心脏手术后2个月和6个月认知功能障碍无相关性。术后谵妄和术后认知功能障碍可能是围术期神经认知紊乱的两种不同表现。麻海新知的评述
术后谵妄和术后认知功能障碍的不良影响远远超出手术恢复期。该研究发现术后谵妄显著增加术后认知功能障碍的风险，但仅限于术后第1个月。术后谵妄和术后认知功能障碍可能是由手术、麻醉和术前基础神经系统疾病导致的神经认知紊乱的不同表现。
术后谵妄与术后认知功能障碍之间关系尚未澄清。既往研究提示，谵妄与长期认知功能下降有关，可能在术后认知功能障碍的发病机制中发挥重要作用。许多研究表明，术后谵妄是患者手术后数年发展为痴呆和认知能力下降的预测指标。然而，并非所有的研究都采用了严格的谵妄评估方法、敏感的认知测验。
本研究的优点是，采用了经充分验证的谵妄评估方法以及对认知变化敏感的成套神经心理学测试量表，对551例手术患者进行了纵向随访，发现术后谵妄与术后早期认知功能障碍之间的联系。
该研究也有部分不足。首先，术后1个月的认知结局可能受多种因素影响，包括麻醉药物、疼痛、睡眠障碍以及使用镇静和镇痛药物。另外，本研究未研究术后谵妄与6个月以后的术后认知功能障碍的相关性，术后谵妄和术后认知功能障碍的影响仍可能在6个月后趋于一致。有研究表明，对择期手术后正常老龄化的患者长期随访发现，谵妄患者3年内认知能力下降率增加2.8倍。
其次，本研究潜在的统计学问题，可能会减轻术后谵妄与术后认知功能障碍之间的相关性。根据以往研究和术后认知功能障碍的定义，得出术后认知功能障碍与术后谵妄的相关性很低在意料之中。术前认知功能评分低是发生术后谵妄的强预测指标，并与术后谵妄的其他危险因素负相关（r = -.33），这提示较高的基线分数通常与较大的（负）变化分数相关。因此，术后谵妄与术后认知功能障碍之间相关性低可能仅反映了一种统计现象，而缺乏潜在的生物学关联。
最后，入选患者的手术种类较多，各类手术术后谵妄和术后认知功能障碍发生率存在较大差别，入选患者也有部分术前即存在认知功能减退，这些影响因素均可能导致结果偏倚，故需要大样本多中心研究予以进一步验证。
（李露茜 编译；余喜亚 评述）
原始文献：Daiello LA, Racine AM, Yun Gou R, et al. Postoperative Delirium and Postoperative Cognitive Dysfunction: Overlap and Divergence. Anesthesiology. 2019 Sep;131(3):477-491. doi: 10.1097/ALN.0000000000002729.
（仅供医学专业人士参考）
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【第100期】醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识
【第99期】全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题
【第98期】Critical Care：亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响
【第97期】ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著：围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄
【第96期】Allen试验，那些你可能不了解的事
【第95期】心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型
【第94期】TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用
【第93期】3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响？
【第92期】心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值（“双低”）与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性
【第91期】瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响
【第90期】全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异：AnStroke 试验
【第89期】BJA谵妄专题讨论：老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关
【第88篇】麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展
【第87篇】Anesthesiology：全麻下监测疼痛水平的指标，哪些更适合？
【第86期】胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓
【第85期】地塞米松的镇痛效果：外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析
【第84期】术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险
【第83期】颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？
【第82期】全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究
【第81期】JAMA Surgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄
【第80期】脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术 - 心血管不良事件及死亡风险
【第79期】腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中毒的风险
【第78期】目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？
【第77期】择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？
【第76期】非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
【第75期】Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
【第74期】口服抗凝药患者严重出血的管理
【第73期】《The Lancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评
【第72期】邓小明教授专访：脓毒症相关研究进展
【第71期】右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
【第70期】心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
【第69期】腰麻后不评估运动功能即转出PACU的安全性研究
【第68期】围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验
【第67期】Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
【第66期】《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
【第65期】远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
【第64期】初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
【第63期】ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
【第62期】严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
【第61期】心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
【第60期】糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
【第59期】非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
【第58期】血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
【第57期】The Lancet 重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
【第56期】接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
【第55期】择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，体现医院的真正水平
【第54期】椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
【第53期】脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
【第52期】JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
【第51期】剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
【第50期】胸腔镜手术后慢性疼痛发生率更低吗？
【第49期】两种窒息氧合新技术在临床麻醉中的应用
【第48期】院内心搏骤停成年患者气管插管与生存率的关系
【第47期】病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
【第46期】雾化吸入氯胺酮，效果怎么样？
【第45期】使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
【第44期】JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
【第43期】成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
【第42期】应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
【第41期】儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
【第40期】邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
【第39期】附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
【第38期】围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
【第37期】超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
【第36期】麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
【第35期】以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
【第34期】围手术期质量改进项目显著降低患者术后肺部并发症
【第33期】奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
【第32期】氨甲环酸能减少脊柱大手术的出血量
【第31期】局部使用右美托咪定可增强臂丛神经阻滞效果：来自循证医学的证据
【第30期】脊髓神经技术相关感染并发症的预防、诊断和治疗的实践建议：美国ASA2017最新指南解读
【第29期】术后谵妄防治的证据指南和共识指南：欧洲麻醉学会最新指南解读
【第28期】贫血与铁缺乏患者围手术期管理的国际共识（2017）
【第27期】患者围手术期吸烟管理：法国、日本最新指南解读
【第26期】预防手术部位感染，麻醉医师可以做什么
【第25期】β受体阻滞剂对血管及腔内血管手术围术期结局的影响
【第24期】择期非心脏手术应用糖皮质激素的安全性：来自循证医学的证据
【第23期】甲强龙对心脏手术患者术后恢复质量和谵妄的影响
【第22期】外周神经阻滞在单侧全膝关节置换术中的应用
【第21期】地塞米松会增加患者术后感染风险并改变预后吗？
【第20期】氨磺必利：一种极具前景的术后恶心呕吐预防用药
【第19期】心脏术后血管麻痹性休克，怎么选择血管收缩药？
【第18期】深度肌松，能改善肥胖患者腹腔镜下的手术条件吗？
【第17期】长期使用阿片类药物会降低女性生育能力
【第16期】美国FDA最新发布有关小儿麻醉的警告
【第15期】《柳叶刀》重磅研究 | 一岁以下婴儿全身麻醉，放喉罩安全吗？
【第14期】脑损伤患者，为什么会气管拔管失败？
【第13期】欧洲麻醉学委员会：安全用药指南（2017 更新版）
【第12期】妇科开腹术后镇痛：连续双侧肋缘下TAP阻滞
【第11期】AAGBI 2017版《麻醉知情同意指南》：如何进行麻醉风险告知？
【第10期】术中低血压与术后肾损伤、心肌损伤：到底是个啥关系？
【第9期】重磅 | 2016版最新国际脓毒性休克指南，这些精华你要知道
【第8期】外周神经阻滞后神经损伤，都与哪些因素相关？
【第7期】咀嚼口香糖治疗术后恶心呕吐？你真的没看错！
【第6期】低血压+低BIS电子报警，能改善患者麻醉管理和预后吗？
【第5期】大量输血方案：麻醉科医师应该怎么做？
【第4期】你还坚持术前8小时禁食？赶紧学习2017ASA指南吧！
【第3期】麻醉方式真的影响手术患者预后吗？
【第2期】阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果？
【第1期】高血压患者术前需要停用ACEI/ARB药物？
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