1全身麻醉后苏醒延迟的诊治流程
苏醒延迟的原因:
1.    药物因素
1)    术前用药或麻醉药物（包括静脉和吸入全麻药、麻醉性镇痛药、肌松药）过量；
2)    同时使用麻醉辅助用药，如右美托咪定；
3)    药物代谢减慢；
4)    低蛋白血症；
5)    药物残余作用；
2.    低温和体温过高
3.    代谢和内分泌因素
1)    缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒和呼吸性碱血症；
2)    电解质紊乱，包括低钾、低钠、高钙和高镁；
3)    血浆渗透压增高或降低；
4)    高血糖或低血糖；
5)    肝性脑病或肾性脑病；
4.    神经系统原因
1)    脑水肿，颅内高压；
2)    脑出血或脑缺血；
3)    脑栓塞；
4)    缺氧性脑病；
苏醒延迟的处理常规1.    维持生命体征平稳，必要时继续机械通气；
2.    审视麻醉全过程及用药；
3.    对患者进行全面的体格检查；
4.    复习病史，重点关注：精神疾病，颅脑疾病（癫痫、脑血管疾病等），耳聋，心率失常（如房颤、房扑等），先天性心脏病，内分泌和代谢疾病，营养不良，吸毒，文化和语言差异等；
5.    检查与麻醉相关的体征：如自主呼吸频率和形态，瞳孔大小和肌肉张力等。用肌松监测仪监测神经肌肉接头的功能；
6.    麻醉药物过量时可以考虑使用拮抗药。纳洛酮拮抗阿片类药物过量，氟马西尼拮抗苯二氮卓类，新斯的明拮抗肌松药的残余作用；
7.    监测体温、血糖、血气分析和血电解质；
8.    全面的神经系统功能检查。
2甲基苯丙胺（冰毒）成瘾患者的围术期管理
1.   摄入甲基苯丙胺（冰毒）患者的临床特征
心血管：兴奋型毒品，通过抑制单胺氧化酶活性, 提高突触间儿茶酚胺类物质的浓度，继而引发心动过速和高血压。在急性和长期使用者中均已发现过心肌缺血、心肌梗死和心肌病。关于甲基苯丙胺暴露患者的回顾性观察性研究报道，冰毒使机体血压升高、脉率加快、心肌耗氧量增加, 而每搏输出量和冠脉血流量不增加, 易造成机体心肌缺血，相当一部分患者有急性冠脉综合征的表现。重度甲基苯丙胺中毒患者可由神经递质耗竭、代谢性酸中毒和脱水的联合作用所致突发心衰。主动脉夹层和破裂更可能是由其血管痉挛和高血压作用所致。注射吸毒会增加感染性后遗症的风险，如细菌性心内膜炎。
体温：甲基苯丙胺引起体温改变具剂量依赖性。急性中毒患者较常见，低剂量(10~25 mg)时，心率、血压和体温的升高可能不明显，而摄入高剂量(30~40 mg)后，拟交感神经兴奋可引起心率、血压和呼吸频率的急剧升高，中至重度中毒往往体温升高，同时可伴有高血压危象和顽固性快速性心律失常。
面容：常见的头、眼、耳、鼻、喉(head, eyes, ears, nose and throat, HEENT)检查发现包括轻微的反应性瞳孔散大、吸入粉末(鼻吸)所致的黏膜损伤、吸入甲基苯丙胺烟雾者的口咽烧伤，以及牙龈肥大。
口腔：严重龋齿或冰毒嘴(meth-mouth)常见于长期滥用甲基苯丙胺者，由磨牙、唾液分泌减少和口腔卫生不佳所致。
呼吸：重度中毒患者每分钟通气量、呼吸频率和潮气量增加。非法获取的甲基苯丙胺中可能含有刺激肺的物质，对肺部有直接毒性。已发现甲基苯丙胺可引起急性肺水肿、肺高压，以及吸入烟雾者的热烧伤。其他肺部并发症包括气胸、纵隔积气、肺炎、急性肺损伤和肺出血。
胃肠道：因为甲基苯丙胺具有拟交感刺激作用，可引起呕吐和腹泻。
皮肤:注射吸毒可引起蜂窝织炎、脓肿和针孔痕。长期滥用可产生蚁走感(crank bugs)。许多滥用者还可出现多处小范围的皮肤抓挠破损。而营养不良和维生素缺乏可能引起皮肤病变(皲裂、口角炎)。
神经系统：舞蹈病样运动障碍在急性甲基苯丙胺中毒时相对较常见，由多巴胺能神经传递紊乱所致。局灶性神经功能障碍可能表示CNS缺血、梗死或出血。重度中毒患者可出现癫痫发作，通常在使用甲基苯丙胺后24小时内发生。癫痫发作通常为自限性，持续较短。
精神状态：急性使用甲基苯丙胺可引起躁动性谵妄和偏执。短期大量使用或长期使用甲基苯丙胺与多种精神症状明显相关，包括偏执和精神病性症状，但也可出现妄想、杀人和自杀意念、心境障碍、焦虑以及幻觉。
2.   甲基苯丙胺（冰毒）引发的戒断症状
急性戒断：在大量或长期使用后的突然停用可引起戒断综合征。症状可在停药数小时内出现，通常1~2日内达峰，急性期一般持续7~10天。在急性戒断期("the crash")，最具代表性的症状是睡眠异常和食欲增加，可能出现持续昏睡或者长时间失眠等症状。其他包括一系列的抑制状态，包括：对任何事物均缺乏兴趣、快感缺乏、疲劳乏力、不愿活动。严重者出现生动梦境、激越状态、焦虑、烦躁不安和药物渴求。
亚急性戒断期：急性戒断期后持续2周，表现为失眠、嗜睡、食欲改变、抑郁，严重者会有幻听等症状，还可能有自杀念头。
3.   术前评估要点
3.1 了解患者的成瘾史与戒断史
①  何时开始摄取苯丙胺类物质，目前剂量及症状
②  是否发生过中毒事件及治疗方式
③  是否进行过戒断治疗，所使用的药物、剂量及效果
④  目前是否有戒断症状，是否需要干预
⑤  是否合并有其它物质滥用
3.2 明确是否有感染性并发症，如心内膜炎、脓肿、骨髓炎、肝炎或艾滋病
3.3 器官功能评估：
①  心血管系统,
应常规进行心脏听诊及ECG检查
是否有心律失常、心绞痛或心肌梗死
是否有左室肥大、舒张功能障碍或心力衰竭
血压是否难以控制
②  呼吸系统
通过抽吸方式摄取的患者，应评估是否存在支气管痉挛/严重的口腔问题，包括感染，牙齿松动及口腔脓肿，这些问题可能造成气管插管困难 。
③  神经系统
根据具体情况行影像学或脑电图检查
脑血管意外（脑梗死或脑出血）的可能性
精神状况：焦虑/思想混乱/失眠/情绪障碍/暴躁/妄想症/偏执狂/
④  其它重要系统
是否合并有低蛋白血症 
是否合并有体温升高
是否合并有肾功能衰竭
4.   术前准备
1)   应行尿液检查判断患者当前是否滥用药物
2)   确保患者的中毒症状或戒断症状得到充分的治疗
正规服用苯丙胺类药物的患者术前无须停用
5.   麻醉监测
1)   有创动脉血压
2)   心电图
3)   体温
6.   术中管理
1)   注意颅内高压与心脏骤停的风险，尤其是联合使用甲状腺激素、利尿剂或泻药时
2)   麻醉深度的调节：急性中毒者，提高深度；慢性成瘾者：下调深度。
3)   维持适宜的心率与血压， 应使用直接作用于肾上腺素能受体的药物（去氧/去甲肾上腺素）来治疗术中低血压
4)   避免体温过高
5)   可能会增强阿片类药物产生的镇痛效应
6)   出现戒断症状：支持治疗+苯二氮卓类药物、抗抑郁药物
3小知识点
1.   患者出现抽搐的原因
1)   脑部疾病
癫痫，假性发作，颅内感染，颅脑损伤，脑血管病，脑瘤，变性病等，全麻苏醒期特别要注意甄别脑梗塞、脑出血和缺氧性脑病，处理原则各不相同，早期诊断、早期处理会影响到患者的预后
2)   全身性疾病
手足搐弱症，碱中毒，低血糖，药物中毒，有机磷农药中毒，戒断综合征，破伤风，高热惊厥，产科疾病，高血压脑病，心源性抽搐
2.   巴宾斯基征阳性
典型表现是开扇征，传入神经为胫神经，中枢在骶髓1的后角细胞，腰髓4-5和骶髓1-2的前角细胞，传出神经为腓深神经。多见于锥体束损伤，亦可见于深睡、深度麻醉、药物或酒精中毒、脊髓病变、脑卒中、癫痫发作后的Todd氏麻痹时和低血糖休克等。
3.   Todd 瘫痪
1849年 伦敦生理学家Robert Bentley Todd在首先描述了该疾病，Todd麻痹是一种发生在癫痫患者身上的神经系统的异常，即是在癫痫发作后出现的短暂瘫痪，瘫痪可以是局部的也可以是全身的，通常只发生在身体的一侧，最常见于全身强直阵挛发作(大发作)以后，并在癫痫的发作过后，可能会持续几个小时或偶尔持续几天。该病因尚不明确，但是有两种假设
1）损耗理论，即运动皮质神经递质的耗竭导致神经元的超极化的延长；
2）N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）激活导致的短暂的运动纤维失活。由于瘫痪会很快消失，主要是对症和支持疗法。
编辑：刘家甫
编校：于丽水
来源：山中麻署
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